人工透析の申込み
ウェブ申込み
ハワイ滞在中の人工透析のお申込みはこちらのフォームからお申し込みください。
このフォームは5つのセクションに分かれています。
１．お客様情報（ご連絡先など）
２．透析情報（日本での透析の情報）
３．ハワイ旅行情報（日程、滞在先情報など）
４．ハワイ滞在中の透析情報（希望透析日時など）
５．保険還付申請
記入項目が少し多いですが重要な情報となりますので必須項目はすべてご回答いただきますようお願いいたします。
記入にかかる時間は30分ほどとなります。
申込用紙によるお申込み
申込用紙によるお申込みをご希望の場合は、下記のダウンロードボタンから申込書をダウンロードして印刷していただきますようお願いいたします。
ご記入いただいたお申込書はメールに添付してinfo@medicalsupporthawaii.com宛にご返送ください。
FAXでのご返送は050-6868-4946宛にお送り願います。
